Toestemmingsformulier

Echo’s binnen Verloskundigenpraktijk La Vie
Ondergetekende is op de hoogte van de volgende bevoegdheden van de verloskundigen binnen La Vie:

Verloskundige Loubna Assabre is bevoegd voor basisecho’s, groeiecho’s en de 20 weken echo.
Verloskundige Veroniek van Geenen en Chiara van Beuningen zijn bevoegd voor basisecho’s en groeiecho’s.
Verloskundigen Esther van Kuijk en Joanna Peters zijn bevoegd om de basisecho’s (vitaliteit, termijn en ligging) te maken.
Verloskundigen Lisa Zwanenburg en Linda Verheijden zijn in opleiding tot echoscopist en maken onder supervisie basisecho’s.
Verloskundigen Lynn Mannens, Elrieke Klein-van Hunen en Inge Sauren maken alleen pretecho’s.

Echo’s die wij maken naast de medische echo’s, dienen beschouwd te worden als pretecho’s (2D/3D/4D) en zijn bedoeld voor het plezier van de cliënt en/of partner. De behandelend verloskundige kan niet aansprakelijk worden gesteld als er bij latere medische echo’s afwijkingen worden vastgesteld. Medische echo’s kunnen worden uitgevoerd in ons eigen echocentrum La Vie, bij Echo Heerlen of elders.

Social media
Ondergetekende geeft toestemming voor het plaatsen van een kort bericht op de Facebookpagina van La Vie na de bevalling indien ze een foto van de baby naar La Vie stuurt middels email en in de email vraagt om een verhaal te schrijven over de bevalling. Hierin wordt alleen de voornaam van de baby genoemd.

Geboortekaartje
Ondergetekende geeft toestemming dat het geboortekaartje, dat zij opstuurt naar de verloskundigenpraktijk, wordt opgehangen in de wachtkamer. Zij is zich ervan bewust dat anderen dit kaartje kunnen bekijken.

Ik heb de bovenstaande tekst over Echo’s binnen verloskundigenpraktijk La Vie, Social media en het sturen of afgeven van het geboortekaartje gelezen, ik begrijp de informatie en ga hiermee akkoord.

Delen van medische gegevens

Ik geef toestemming aan Verloskundigenpraktijk La Vie om mijn medische gegevens te bewaren in een dossier en deze te delen met andere zorgverleners als dat nodig is voor mijn behandeling. Wat betekent dit? Soms is het nodig dat andere zorgverleners mijn gegevens kunnen bekijken. Bijvoorbeeld: mijn huisarts (zij krijgen bericht van mijn zwangerschap en bevalling), het ziekenhuis (Zuyderland of MUMC), de gynaecoloog, de kinderarts, de kraamzorg, het consultatiebureau. Dit gebeurt alleen als dat nodig is voor goede zorg. Ook in de avond, het weekend of bij spoed.

Medische gegevens opvragen

Ik geef toestemming aan mijn verloskundige om belangrijke medische informatie op te vragen bij mijn huisarts en/of gynaecoloog.

PREM – Help je ons verbeteren?

Na je bevalling kun je een korte vragenlijst ontvangen over jouw ervaring met de zorg van Verloskundigenpraktijk La Vie. Met deze vragenlijst beoordeel je: onze begeleiding tijdens de zwangerschap, de zorg rond je bevalling, de zorg in de kraamperiode. Jouw mening is voor ons heel waardevol. We gebruiken deze ervaringen om onze zorg te verbeteren en om te zien wat we goed doen. De vragenlijst bevat 14 korte vragen en werkt met een eenvoudige 10-puntsschaal met smileys, het kost ongeveer 5 minuten om in te vullen en wordt 2 tot 8 weken na je bevalling per e-mail verstuurd. Hoe meer vrouwen de vragenlijst invullen, hoe beter wij onze zorg kunnen blijven verbeteren. Ja, ik wil de PREM vragenlijst ontvangen en help La Vie hiermee om de zorg te verbeteren.

Toestemming Peridos (prenatale screening)

Voor het aanvragen van de NIPT, 13-weken echo en/of 20-weken echo moeten wij gegevens registreren in Peridos. Peridos is een landelijk registratiesysteem voor prenatale screening. Hierin worden medische gegevens over jouw screening vastgelegd. Deze gegevens worden gebruikt om je onderzoek mogelijk te maken, helpen om de kwaliteit van de prenatale zorg te bewaken, worden veilig opgeslagen en niet openbaar gemaakt. Zonder toestemming kunnen wij geen NIPT of 13-/20-weken echo aanvragen. Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te registreren in Peridos voor prenatale screening.

Toestemming Praeventis (hielprik en infectieziektenonderzoek)

Na de geboorte worden gegevens geregistreerd in Praeventis. Praeventis is een landelijk systeem voor de hielprik bij je babyonderzoek, naar infectieziekten tijdens de zwangerschap (PSIE) Deze registratie: is nodig voor de uitvoering van de hielprik, helpt bij het bewaken van de gezondheid van moeder en kind en wordt veilig opgeslagen. Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens te registreren in Praeventis.

Toestemming Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN)

Wij leveren (zonder je naam) medische gegevens aan bij de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN). Deze organisatie verzamelt gegevens over zwangerschap en bevalling in heel Nederland. Met deze informatie wordt de kwaliteit van de geboortezorg verbeterd. Wat betekent dit voor jou? Je naam wordt niet meegestuurd, de gegevens worden veilig verwerkt en het helpt om de zorg in Nederland te verbeteren. Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens zonder mijn naam te delen met de Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN).