Toestemmingsformulier
1: Ondergetekende geeft toestemming aan de behandelend verloskundige voor het opvragen van relevante medische gegevens bij haar huisarts en/of gynaecoloog.
2: Ondergetekende geeft toestemming aan verloskundigenpraktijk La Vie om haar medische gegevens beschikbaar te maken en te delen met andere zorgverleners betrokken bij haar behandeling. Hiermee geeft zij toestemming dat verloskundigenpraktijk La Vie een medisch dossier bijhoudt. In dit dossier staat belangrijke informatie over haar behandeling. De praktijk kan deze gegevens op een veilige manier delen met andere zorgverleners. Dit alleen als het nodig is. Voorbeeld; Soms kom je ook bij andere zorgverleners terecht, bijvoorbeeld in het ziekenhuis. Dan is het belangrijk dat zij je medische gegevens kunnen inzien om je de juiste zorg te geven. Dit geldt ook in de avond, in het weekend of bij een noodgeval.
2: Ondergetekende geeft toestemming aan verloskundigenpraktijk La Vie om haar medische gegevens beschikbaar te maken en te delen met andere zorgverleners betrokken bij haar behandeling. Hiermee geeft zij toestemming dat verloskundigenpraktijk La Vie een medisch dossier bijhoudt. In dit dossier staat belangrijke informatie over haar behandeling. De praktijk kan deze gegevens op een veilige manier delen met andere zorgverleners. Dit alleen als het nodig is. Voorbeeld; Soms kom je ook bij andere zorgverleners terecht, bijvoorbeeld in het ziekenhuis. Dan is het belangrijk dat zij je medische gegevens kunnen inzien om je de juiste zorg te geven. Dit geldt ook in de avond, in het weekend of bij een noodgeval.
3: Ondergetekende geeft toestemming dat de verloskundige alle voor de instanties (PRN, Praeventis, Peridos, PREM) relevante informatie over haar zwangerschap, bevalling en kraambed beschikbaar stelt. Deze gegevens worden anoniem verstuurd.
Uitleg:
Aan onderstaande instellingen voor landelijke registratie geven wij anoniem—je naam wordt niet vermeld—medische gegevens door:
Peridos; gegevens betreffende de prenatale screening (combinatietest en/of 20-weken-echo);
Praeventis; gegevens ten behoeve van de neonatale hielprikscreening en de PSIE (prenatale screening op infectieziekten en erytrocytenimmunisatie);
Stichting Perinatale Registratie Nederland; dit is een samenwerkingsverband van vier beroepsverenigingen met als doel de kwaliteit van zorg rondom geboorte te verbeteren.
Met het ondertekenen van dit formulier geef je, voor zover noodzakelijk, toestemming voor het uitwisselen en aanleveren van je gegevens aan bovenvermelde zorgverleners en registratiesystemen.
PREM:
Landelijk is afgesproken dat organisaties die geboortezorg leveren, ervaringen van cliënten meten. Alle geboortezorgorganisaties gebruiken hiervoor dezelfde vragenlijst, namelijk de PREM Geboortezorg, die ze samen hebben ontwikkeld.
Elke kraamvrouw, die een levensvatbare baby heeft gekregen, krijgt deze vragenlijst aangeboden. Het is een korte vragenlijst met 14 vragen over wat belangrijk is voor u als kraamvrouw en zinvol voor de zorgverlener. We stellen vragen over de ervaringen met de zorg, voor elk van de organisaties waarvan door u zorg is ontvangen: de verloskundigenpraktijk, het ziekenhuis en de kraamzorgorganisatie. U beantwoordt de vragen op een eenvoudige 10 puntschaal met smileys. Tot slot vragen we naar verbeterpunten en complimenten. Daarnaast bevat de vragenlijst een aantal achtergrondvragen zoals geslacht, leeftijd, plaats van bevallig etc.
Hoe werkt het meten van clientervaringen met de PREM geboortezorg?
• De verloskundige (meestal) informeert u over de PREM en dat uw e-mailadres hiervoor wordt gebruikt. U kunt hiertegen bezwaar maken, dit kunt u tijdens het spreekuur aangeven bij de verloskundige of onderstaand het vakje “Ik heb bezwaar tegen de PREM vragenlijst” aanvinken. Dan wordt u niet uitgenodigd om de vragenlijst in te vullen.
• De verloskundige geeft uw emailadres door als u bent bevallen.
• U ontvangt vervolgens automatisch een e-mail met uitleg en een link naar de PREM vragenlijst. Deze mail moet tussen de 2 en 8 weken na de bevalling bij u in de digitale brievenbus binnenkomen.Meer weten? Check: https://www.kennisnetgeboortezorg.nl/prem-geboortezorg/
4: Ondergetekende is op de hoogte van de volgende bevoegdheden van de verloskundigen binnen La Vie:
Echo’s die wij maken naast de medische echo’s, dienen beschouwd te worden als pretecho’s (2D/3D/4D) en zijn bedoeld voor het plezier van de cliënt en/of partner. De behandelend verloskundige kan niet aansprakelijk worden gesteld als er bij latere medische echo’s afwijkingen worden vastgesteld. Medische echo’s kunnen worden uitgevoerd in ons eigen echocentrum La Vie, bij Echo Heerlen of elders.
5: Ondergetekende geeft toestemming voor het plaatsen van een kort bericht op de Facebookpagina van La Vie na de bevalling. Hierin wordt de voornaam van de baby genoemd.
6: Ondergetekende geeft toestemming dat het geboortekaartje, dat zij opstuurt naar de verloskundigenpraktijk, wordt opgehangen in de wachtkamer. Zij is zich ervan bewust dat anderen dit kaartje kunnen bekijken.